[별지 제1호 서식]
단독주택 집수리 지원사업 신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소			연락처
	선정순위	1순위 : 주거취약계층(□ 기초생활수급자, □ 차상위계층, □ 한부모가정), □ 반지하 단독주택 소유자 2순위 : □ 중위소득 100% 이하 가구, □ 기초연금수급자 3순위 : □ 일반가구
주 택 현 황	주택 종류	□단독주택 □다가구주택					사용승인일
	소재지
	대상지역	00 재정비촉진 해제지구(구역), 쇠퇴지역 등
	주택규모	연면적	㎡				층 수	층
	총 가구수						세입자 가구수
공사내용	집수리공사	□ 지붕공사( ) □ 외벽공사( ) □ 단열공사( ) □ 방수공사( ) □ 설비공사( ) □ 침수방지공사( ) □ 기타( )
	경관개선	□ 주차장 조성( ) □ 화단, 쉼터 조성( ) □ 담장개량( ) □ 대문개량( ) □ 기타( )
※ 해당 공사 체크후 공사 위치 및 세부내용 기재 [ 예 □ 단열공사(창호교체)]
신 청 금 액	총 신청금액 (① + ②)	천원				① 보조금 신청 금액		천원
						② 자부담 금액		천원
※ 상기 공사금액은 선정심의 및 현장점검(v.지원조건-②)을 통해 보조금 지원금액이 조정 될 수 있음
상기 본인은 2023년 ○○시 단독주택 집수리 지원사업에 참여하기 위해 위와 같이 신청합니다.
2024년 월 일
신청인(소유자)									(서명 또는 인)
00시장										귀하
첨부 서류	1. 집수리 지원조건 동의서 1부 2. 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 1부